Caracol Gigante Africano, Lissachatina fulica. Foto gentilmente cedida por Maurício Aquino.

Meningite Eosinofílica e Angiostrongilíase

Introdução: Meningite Eosinofílica

Muito se discute sobre doenças e caramujos em aquários, sobre o risco de Esquistossomose, etc. Mas outra doença pouco falada é a Meningite Eosinofílica. Na mídia em geral (leiga, e mesmo especializada), muito se comenta do papel do Caracol Gigante Africano (Lissachatina fulica) como vetor desta parasitose. Mas é importante lembrar que muitos caramujos aquáticos são vetores tão (ou mais) importantes do que o Lissachatina.

A meningite eosinofílica é um quadro inflamatório inespecífico afetando as meninges, as membranas que envolvem o sistema nervoso central (SNC), acompanhado de um aumento de eosinófilos no líquido céfalo-raquidiano (LCR). Pode ter diversas causas, infecciosas ou não-infecciosas, mas uma das mais comuns é a invasão do SNC por verminoses. E dentre os helmintos, tem bastante destaque o nematódeo metastrongilóide Angiostrongylus can­tonensis.

Dentre as cerca de 20 espécies de Angiostrongylus existentes, duas se destacam por causarem zoonoses que têm os humanos como hospedeiros acidentais: Angiostrongylus cantonensis, causador da meningite eosinofílica, e A. costaricensis, agente etiológico da angiostrongilíase abdominal nas Américas, uma zoonose que ocorre desde o Sul dos EUA até o Norte da Argentina.

Angiostrongylus can­tonensis – ciclo de vida e hospedeiros

É um verme nematódeo com ampla distribuição geográfica nativa no Sudeste Asiático e Ilhas do Pacífico, atualmente é encontrado disperso por outras localidades do globo, incluindo o Brasil. Sua recente disseminação é correlacionada a diversos fatores relacionados à globalização, que facilitaram a dispersão dos hospedeiros definitivos (ratos) e intermediários do verme. Tem importante papel a introdução de espécies não-nativas de moluscos, como o Caracol Gigante Africano (Lissachatina fulica) e Ampulárias (Pomacea) na Ásia.

A fêmea mede em torno 30 mm de comprimento e o macho cerca de 20 mm. Este verme é heteroxênico, e tem várias espécies de gastrópodes terrestres e de água doce como hospedeiros intermediários, e ratos como hospedeiros defi­nitivos. Por isso são conhecidos também como “Rat Lungworm”. Fêmeas adultas do verme se estabelecem nos pulmões dos ratos, nas artérias pulmonares, onde depositam seus ovos, que eclodem liberando larvas de primeiro estágio (L1). Estas larvas migram para o interior dos alvéolos pulmonares, e daí para a faringe, onde são engolidas e passam para o sistema digestório, sendo finalmente eliminadas nas fezes. Moluscos são infectados por estas larvas L1, através da ingestão das larvas, ou por penetração direta destas através do corpo do molusco. Em cerca de 20 dias sofrem duas mudas e alcançam o terceiro estágio (L3). As larvas L3 são ingeridas por ratos, principalmente através da ingestão do molusco hospedeiro, penetram a corrente sanguínea, migram para o SNC e lá se desenvolvem até a fase sub-adulta (L5). Há nova migração para os pulmões, onde há maturação sexual, completando o ciclo. Larvas L1 podem ser detectadas nas fezes de ratos 42 dias após a infecção inicial.

O homem e outros mamíferos (cães, etc.) podem atuar como hospedeiros acidentalmente, se infectando através da ingestão de moluscos ou alimentos crus ou mal cozidos contaminados com larvas L3. Estas larvas migram para o cérebro, onde finalmente morrem causando a doença. Outros animais (caranguejos, camarões, sapos, peixes e planárias) podem albergar as larvas, são considerados hospedeiros paratênicos e podem ser fonte de infecção humana. Nos seres humanos, as larvas morrem após atingirem o SNC, sem poder completar o ciclo, e causando a meningite. Desta forma, seres humanos não transmitem a doença.

Ampulária Pomacea lineata, vetor atribuído a um caso de Meningite Eosinofílica em 2008, no Pernambuco. Foto de Walther Ishikawa.

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos de meningite eosinofílica por Angiostrongylus cantonensis têm sido revistos, decorrentes do desenvolvimento e disponibilização recente de novas técnicas laboratoriais. O diagnóstico definitivo específico direto é muito difícil de ser feito, baseado na pes­quisa das larvas do parasita no LCR (padrão ouro), que apresenta uma sensibilidade muito baixa.

Quando a doença foi inicialmente descrita no Brasil (2006), os testes sorológicos para detecção de anticorpos para A. cantonensis no soro ou LCR através de técnicas imunológicas ainda eram muito pouco disponíveis, além de não terem sido suficientemente validados, e por isso não eram rotineiramente empregados.

Desta forma, tipicamente o diagnóstico era realizado de forma presuntiva, baseado em critérios clínicos e epidemiológicos (ingestão de moluscos crus), em indivíduos sem outra causa de meningite eosinofílica. Ainda se aceita este diagnóstico presuntivo como definitivo, inclusive para fins de notificações de órgãos governamentais, de acordo com o CDC (Centers for Disease Control and Prevention, EUA), e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde. No Brasil, de acordo com a SVS, para o diagnóstico de Meningite Eosinofílica por Angiostrongylus cantonensis, são considerados:

• Caso suspeito: todo caso de menin­gite que apresente no resultado de exame diferencial de leucócitos no LCR mais de 10% de eosinófilos.
• Caso provável: todo caso suspeito com resultado sorológico positivo para Angiostrongylus sp.
• Caso confirmado: todo caso suspeito com história de ingestão de moluscos terrestres crus/mal cozidos ou com isolamento e identificação de larvas de A. cantonensis no LCR.
  

Este é um ponto importante a ser frisado antes da discussão sobre vetores e casos confirmados desta doença, já que alguns autores não aceitam como sendo “confirmados” alguns dos primeiros casos oficialmente listados, uma vez que não houve um diagnóstico específico. Outra limitação de qualquer um dos testes imunes é a “janela imunológica”, ou seja, o tempo necessário entre o início do quadro infeccioso e a positivação destes testes. Doentes podem ter testes normais no início do quadro, e resultados positivos ao longo da sua evolução. Dois aspectos importantes devem ser destacados em relação aos critérios diagnósticos usados pela SVS: O antecedente epidemiológico tem um grande valor no diagnóstico, tão importante quanto o achado do verme no LCR. Num contexto adequado, a presença de antecedentes de exposição a moluscos fecha o diagnóstico, independente do teste sorológico. O teste sorológico é secundário para o diagnóstico, e não é considerado um critério para confirmação da doença. Casos confirmados continuam o sendo, mesmo com sorologia negativa. Casos com sorologia positiva não são considerados diagnosticados (este aspecto está sendo revisto, veja adiante), somente tornam prováveis os casos suspeitos. Uma última observação sobre estes critérios é que formalmente, é considerada como epidemiologia suspeita a ingestão de moluscos terrestres crus ou mal cozidos. Hoje se sabe que moluscos dulciaquícolas são importantes vetores, inclusive com um caso brasileiro envolvendo uma Pomacea.

O quadro clínico da doença é variável, geralmente auto-limitada, mas existem relatos de mortes. É semelhante a outros quadros de meningite, com cefaleia, rigidez de nuca, parestesias e distúrbios visuais. Somente metade dos pacientes tem febre baixa. O exame do LCR demonstra eosinofilia, com percentual de eosinófilos dentre os leucócitos excedendo 10% em 95% dos casos, podendo atingir 80%. Cerca de 2/3 dos pacientes também têm eosinofilia no sangue periférico. Tipicamente o LCR não mostra turbidez ou cor, o que permite a distinção de meningite de outras etiologias. Raramente, pode haver discreta opacidade, descrita como "aspecto em água de coco", que é considerado específico segundo alguns autores.  

Os vermes podem ser identificados no LCR e eventualmente nos olhos. A observação direta do verme no LCR é bastante incomum, somente em 1,9% dos casos. 

O diagnóstico laboratorial é baseado principalmente em métodos imunológicos para a detecção de anticorpos específicos do parasita. Testes imunes são empregados desde a década de 60, atualmente são bastante empregados ensaios imunoenzimáticos (ELISA) e WB (Western blot) usando anticorpos IgG (imunoglobulna G) específicos para o verme. Alguns trabalhos recentes demonstraram elevada sensibilidade e especificidade (ambos de 100%) usando-se o componente purificado de peso molecular 31-kDa.

Diagnósticos imunológicos não são possíveis nos estágios iniciais da infecção, quando os anticorpos específicos ainda não foram produzidos. Uma opção são testes moleculares objetivando-se detectar fragmentos de ácidos nucleicos, já presentes desde a fase inicial da doença, geralmente através de testes PCR (Reação em Cadeia da Polimerase). Uma colaboração do CDC com a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) desenvolveu um método sensível e quantitativo de PCR em tempo real baseado na amplificação de ITS1 ribossomal, que permite a detecção de uma quantidade ínfima de DNA, o equivalente a menos do que uma única larva. 

Embora os critérios diagnósticos não tenham sido formalmente revistos, aceita-se, hoje, estes exames laboratoriais como importantes ferramentas auxiliares no diagnóstico específico, especialmente se usados em conjunto. No Brasil, o principal centro que desenvolve testes indiretos para este diagnóstico é o Laboratório de Parasitologia Molecular da PUC-RS. Atualmente, são disponíveis o teste ELISA de IgG contra o antígeno fresco, seguido do teste WB para detecção do antígeno 31-kDa, e um PCR para detecção do DNA, todas em amostras do LCR. 

Casos no Brasil

O primeiro caso registrado no mundo de meningite eosinofílica causada pelo A. cantonensis ocorreu em Taiwan (República da China) no ano de 1944. Desde então existem inúmeros casos notificados, a doença é en­dêmica no sudoeste Asiático e regiões do Pacífico. Segundo dados do laboratório da PUC-RS, existem 34 casos diagnosticados no Brasil (até 2014, Morassutti et al.), nem todos publicados (19 em SP), além de alguns relatos sem a participação deste laboratório, segundo os critérios adotados pela SVS:

A primeira descrição de infecção humana por A. cantonensis no Brasil foi em 2006 (Moll, 2006), com um caso clínico de meningoencefalite eosinofílica do RJ em um indivíduo soropositivo que resultou em morte 10 dias após a ingestão de Lissachatina fulica crua. Um teste ELISA mostrou positividade para o antígeno fresco de A. cantonensis. Trata-se de um diagnóstico presuntivo, sem confirmação etiológica, mas é considerado o primeiro caso confirmado brasileiro, de acordo com os critérios da SVS.

O primeiro caso com diagnóstico específico data de 2007, do município de Cariacica, ES. Trata-se de um caso com resultado sorológico positivo (PCR por transcrição reversa do LCR), cujo vetor foi a lesma Sarasinula marginata (SVS 2008), ingerida viva para "demonstrar bravura". Outro caso confirmado é o sobrinho deste paciente, que também ingeriu parte de uma lesma viva, e tem resultado sorológico positivo para IgG de Angiostrongylus, embora tenha mostrado também positividade laboratorial também à IgG de Toxocara (possibilidade de reação cruzada).

Este mesmo documento descreve outro caso provável, uma criança de 20 meses de Vila Velha, ES, com meningite esosinofílica e IgG positiva para Angiostrongylus (e negativa para Toxocara) mas sem uma história clara de ingestão de moluscos, ou seja, não é um caso confirmado.

Em 2008, dois casos confirmados são descritos no PE, uma criança de 6 anos do município de Escada (Thiengo 2010), e uma paciente psiquiátrica de 26 anos de Olinda (Lima 2009, Thiengo 2010), ambos com história de ingestão de moluscos vivos do seu quintal. Não foram realizadas provas laboratoriais no primeiro caso, mas o segundo (que evoluiu para óbito) foi confirmado com um exame de RT-PCR do LCR. Baseado na análise dos moluscos infectados coletados no peri-domicílio das duas pacientes, o vetor atribuído foi o Pomacea lineata no primeiro caso, e Lissachatina fulica no segundo.

Existem 4 casos confirmados da mesma família do município de Mongaguá, SP (Ciaravolo 2010). Anticorpos contra antígeno total de A. cantonensis em exames laboratoriais empregado-se a técnica de ELISA foram reagentes com os soros dos quatro pacientes e no LCR de dois deles. A técnica de WB com antígeno heterólogo do verme confirmou os achados nos soros e LCR. A pesquisa malacológica, na área da residência dos casos, não identificou moluscos infectados pelo A. cantonensis.

Há um caso de 2010, de uma criança de 11 anos de São Paulo, SP, cujo vetor foi a lesma Sarasinula linguaeformis, ingerida viva (Espírito-Santo 2013). Esta criança mostrou um exame sérico de ELISA para IgG anti-A. cantonensis negativo no 5º dia de evolução, mas com soroconversão após 135 dias. O exame inicial de RT-PCR também era negativo.

Um caso foi descrito em 2013 (Morassutti 2014), um homem com deficiência mental da cidade de Viamão, próximo de Porto Alegre (RS). Testes ELISA e WB confirmaram a infecção. Não há menção a moluscos envolvidos, sendo, portanto, considerado um caso provável.

Em 2018 foi publicado um caso de um lactente em Cariacica, ES (Jacob 2018), com quadro exuberante de meningite eosinofílica. Foram detectados anticorpos IgG anti-A. cantonensis por ELISA, mas a detecção do antígeno 31kDa por WB foi negativa. Não há menção a contato ou ingestão de moluscos, sendo considerado também um caso provável.

Foi publicado em 2020 o primeiro caso ocorrido na região Amazônica, em 2018, uma criança de 12 anos de Macapá, AP (Barbosa 2020, Paiva 2020). Trata-se de um caso confirmado pela combinação dos testes ELISA e WB para o antígeno 31kDa do verme. Não havia história de ingestão de moluscos, mas um grande número de Lissachatina fulica foram encontrados na residência de um familiar onde a criança brincava, quase todos infectados com o verme, identificado com o sequenciamento de COI. 

Em 2022 foi descrito um curioso caso de um bebê de 11 meses de Belém, PA, ocorrido em 2021 (Loureiro 2022, dos Santos 2022). Não houve ingestão sabida de moluscos, mas foi presenciada a ingestão de fezes de coelho (ingestâo de larvas L1), não sendo esperado um quadro de meningite. Porém, houve um quadro bem documentado e grave, sendo o diagnóstico (caso provável) feito por imunoensaio de LCR para A. cantonensis.  

Caramujo Lymnaea, outra espécie comum em aquários. Além de vetor da Fasciolose, este gênero também é um potencial vetor de Angiostrongylus. Foto de Walther Ishikawa.

Moluscos Hospedeiros Intermediários

O verme Angiostrongylus can­tonensis mostra uma baixa especificidade nas espécies de moluscos que podem agir como hospedeiros intermediários. A lista de gastrópodes que podem ser encontrados infectados na natureza é muito grande, mais de 40 espécies, principalmente moluscos terrestres, que incluem o Lissachatina fulica, os caracóis comuns de jardim Bradybaena similaris e Subulina octona, além da lesma terrestre comum Deroceras laeve.

A relação das espécies de caramujos aquáticos que podem ser infectados também é grande, incluindo a maioria das espécies que são comumente encontrados em aquários. Há registros de pelo menos três espécies de Pomacea (P. canaliculata, P. lineata e P. paludosa), Marisa, Lymnaea, Helisoma, várias espécies de Biomphalaria e Drepanotrema. Os caramujos Physa são um grupo heterogêneo, em algumas populações o verme se desenvolve normalmente, mas em outras o parasita só consegue se desenvolver até L2. As informações variam em relação aos Melanoides, a maioria dos trabalhos descreve que o parasita não consegue se desenvolver nestes caramujos, mas outros descrevem algumas populações naturalmente infectadas.

A análise dos casos brasileiros nos traz reflexões interessantes: Dos seis casos onde há associações com moluscos, três são com lesmas Sarasinula, dois ao Lissachatina e um a Pomacea. Vale lembrar que esta correlação também é presuntiva, já que esta identificação é feita a posteriori. Os doentes ingeriram moluscos vivos/crus, ficaram doentes, e um levantamento malacológico junto à sua residência identificou estes moluscos infectados. Não há certeza de que foram especificamente estes moluscos que infectaram as vítimas. Mesmo com todas estas ressalvas, chama a atenção somente dois casos relacionados (mesmo que presumivelmente) ao Lissachatina fulica. Um grande contraste com as alarmantes campanhas governamentais promovendo o combate a este molusco invasor, com uma estratégia de incentivo à população despreparada para que destruam estes animais, colocando em risco também espécies nativas ameaçadas.

Caramujo Trombeta (Melanoides tuberculata), uma das poucas espécies que aparentemente não é eficaz como vetor. Foto de Walther Ishikawa.

Risco de infecção de aquaristas

Ao contrário da Esquistossomose, onde há a necessidade de fezes de pessoas doentes estarem em contato com os corpos d´água para infectar os caramujos (como locais endêmicos sem esgoto tratado), a Angiostrongiloidose é uma doença com um potencial de dispersão muito maior, já que seu vetor mais importante são ratos comuns. Ou seja, não é restrita a regiões endêmicas, há risco de encontrar moluscos infectados em qualquer locais onde existam ratos. Ainda não existem trabalhos de campo pesquisando qual a chance de moluscos aquáticos coletados na natureza estarem infectados. Alguns poucos trabalhos mostram uma incidência muito baixa do verme na natureza, tanto em moluscos terrestres quanto aquáticos, mas todo o cuidado é pouco. Ao menos em teoria, é mais provável encontrar moluscos aquáticos infectados com o Angiostrongylus do que com o Schistosoma na natureza.

Embora seja, em teoria, mais improvável o encontro de caramujos infectados por Schistosoma em aquários, se isto ocorrer, a chance de infecção pelo Schistosoma é maior do que o Angiostrongylus, já que o primeiro verme penetra ativamente pela pele íntegra de seres humanos, ou seja, o simples contato com a água do aquário já seria suficiente para haver infecção. Maiores informações sobre a Esquistossomose podem ser vistas  aqui . Por outro lado, para haver infecção pelo Angiostrongylus, o verme precisa ser ingerido ativamente. O maior risco seria durante trocas d´água, limpezas ou podas, onde pode haver haver ingestão acidental de água ou detritos.

Alguns pontos devem ser destacados: A probabilidade de doença clínica é proporcional à carga de vermes ingeridos. Desta forma, é extremamente improvável que haja infecção significativa através de água contaminada (por exemplo, de aquários), lembrando que não há nenhum caso documentado de infecção humana por esta via, somente com a ingestão dos próprios moluscos crus ou mal cozidos. Por outro lado, os trabalhos envolvendo infecções com caramujos aquáticos também são escassos, o foco maior tem sido os caracóis, que são mais importante como vetores. Com os caracóis, a chance de infecção com muco ou com água que tenha tido contato com estes animais é muito pequena. Porém, a carga de vermes eliminados diretamente na água a partir de caramujos aquáticos é maior.

Dois caramujos devem ser destacados, as Ampulárias (Pomacea), pelo seu tamanho maior, e consequentemente maior carga de vermes abrigados, e os planorbídeos comuns (Biomphalaria), pela sua incidência. Ampulárias são o principal vetor desta doença em países asiáticos, e mesmo no Brasil, existe um caso atribuído a este caramujo. Quanto às Biomphalaria, deve-se ter muito cuidado com plantas coletadas na natureza, tratando-as com antissépticos como Permanganato de Potássio. Por outro lado, ovos que venham em plantas não oferecem perigo, já que não há transmissão vertical da doença.

Vermes não sobrevivem à dessecação, morrendo em cerca de 2 minutos. Também são sensíveis a desinfetantes comuns. Por outro lado, a quarentena não é eficaz na prevenção destes vermes. Moluscos infectados permanecem com as larvas viáveis por muito tempo, encistados por mais de um ano, possivelmente por toda a sua vida. Trabalhos com Biomphalaria mostram que o verme sobrevive 7 dias livre na água, quando o caramujo é triturado. Mesmo após a morte do molusco, os vermes continuam viáveis por 4 dias. Vermes são sensíveis ao calor, por este motivo é seguro o consumo de moluscos cozidos, mesmo que infectados.

Talvez a mensagem final para aquaristas seja esta: o risco de infecção em aquaristas é extremamente baixo, mas é uma doença que deve ser sempre lembrada. Muito cuidado com caramujos coletados na natureza, especialmente em locais suspeitos. Da mesma forma, deve-se evitar adquirir qualquer caramujo com origem incerta. As demais orientações gerais são as mesmas para qualquer invertebrado, cuidados básicos com higiene, especialmente na ingestão acidental da água do aquário, como em TPAs.

Veja a Bibliografia, créditos fotográficos e agradecimentos neste link.